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[1]华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉430030
华中科技大学同济医学院附属同济医院
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关键词：
住院病历
内涵质量
病案管理质量控制指标
摘要：
目的 基于《病案管理质量控制指标（2021年版）》,对湖北省武汉市某三甲医院的住院病历内涵质量进行评估。方法 从该院各科室医疗组随机抽取2022年1月1日—2022年8月30日期间的住院病历共762份参与评估，采用科室质控员互查及病案督导专家重点复查的形式完成评估。结果 病案首页24小时内完成率较低，为29.66%。重大检查记录符合率均在70%～80%范围内，诊疗行为记录的符合率范围在80%以上，其中抗菌药物使用记录符合率最低，为80.63%。重大检查及诊疗行为记录不符合的主要原因为病程书写不规范。病历归档质量指标中，主要诊断与主要手术的填写正确率均在97%以上，编码正确率达到99%。结论 《病案管理质量控制指标（2021年版）》的发布为各级医疗机构的病案管理工作提供了更加科学全面的质量控制体系。未来应加强医疗信息化技术的发展，实现全量病历内涵质量的自动化评估。
基金：
湖北省卫生健康委员会科研项目(WJ2021M120)
第一作者：
第一作者单位：
[1]华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉430030
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推荐引用方式(GB/T 7714)：
王璐琳,裴益,周云,等.某三甲医院住院病历内涵质量的现状分析-基于《病案管理质量控制指标(2021年版)》[J].现代医院.2023,23(7):1037-1040.
